Delayed union di tibia complicata da Pseudomonas

Segnalamento: Gatto comune europeo, maschio castrato, randagio
Anamnesi: catturato con frattura comminuta di tibia sinistra, diastasi sacro iliaca a destra e frattura ileo a sinistra
Trattamento (eseguito da collega): marzo 2007 fissazione interna con cut-to-lenght plate e confinamento in gabbia. Le fratture del bacino non sono state trattate chirurgicamente.
Giugno 2007, il gatto espelle per via cutanea una scheggia necrotica.
Agosto 2007, il gatto viene adottato.
Settebre 2007, il proprietario lo porta in visita perchè non appoggia l'arto.
In considerazione del suo carattere, il gatto è visitabile esclusivamente in anestesia generale. Alla visita è presente tibia valga e supinato di piede con gamba calda e leggermente gonfia.
La radiografia evidenzia un ritardo di consolidamento con mobilizzazione degli impianti e sospetto di osteomielite.
Fig. 1: Radiografia alla prima visita

In considerazione del carattere del gatto, si esclude la possibilità di rimuovere gli impianti e di sostituirli con un fissatore esterno. Di conseguenza si decide di rimuovere le viti mobili e di risserrare quelle viti che assicuravano ancora una buona tenuta. L'impianto originale è stato coadiuvato da una fasciatura rigida eseguita con Scotchast Plus 3M, da rinnovare ogni 15 gg. Durante la seduta chirurgica sono stati eseguiti dei tamponi per coltura microbiologica risultati positivi per Pseudomonas spp.

Fig. 2: Aspetto radiografico alla fine della chirurgia


Fig. 3: Aspetto dopo 30 giorni dal primo intervento e dopo un ciclo di 7 giorni di Gentamicina.
In base alla scarsa risposta cicatriziale ed in considerazione del fatto che il soggetto era diventato trattabile senza dover ricorrere all'anestesia generale, si è optato per un fissatore esterno circolare costituito da un anello 3/4 prossimale ed un anello completo distale da 60 mm. collegati fra loro da tre barre filettate con dadi e rondelle emisferiche. Per fissare l'impianto alla tibia sono stati utilizzati 4 fili di K da 1,2 mm, 1/2 punta posti sotto tensione con un carico di 30 Kg ed una fiches filettata da 2 mm nel segmento prossimale e da 1,5 mm. nel segmento distale. Abbiamo inoltre eseguito un trapianto di spongiosa.

Fig. 4: Aspetto radiografico post operatorio


Fig. 5: Aspetto clinico alla fine della seduta chirurgica con evidente supinato di piede residuo.

La correzione del supinato è avvenuta due giorni dopo con il soggetto in sedazione, mediante la rotazione in senso antiorario dell'anello distale.

Fig. 6: Aspetto radiografico dopo la correzione del supinato di piede.

L'impianto è rimasto in sito per 87 giorni, durante i quali sono state eseguite due compressioni e due distrazioni di 0,8 mm. ognuna.
Alla rimozione dell'impianto è stata posizionata una fasciatura rigida per 15 giorni.

Fig. 7: Aspetto radiografico alla rimozione della fasciatura rigida.


Fig. 8: Aspetto clinico alla rimozione dell'impianto e alla rimozione della fasciatura rigida.

L'impianto è stato ben tollerato dal soggetto che ha caricato l'arto immediatamente dopo la chirurgia e non ha costitituito impedimento per la normale deambulazione.

Ciao Paolo.
Complimenti, caso molto bello, e trattato bene. Direi che questo caso rappresenta un esempio di indicazione specifica per la fissazione esterna, perchè con un'infezione attiva non mi sarei azzardato a mettere un impianto interno di qualsiasi genere, indipendentemente dalle sue caratteristiche meccaniche.
Grazie per avere condiviso questa esperienza.
Gian Luca

Ciao Paolo
complimenti per la gestione di questo caso clinico così complesso e per l'ottimo risultato.
Vorrei solo avere delle spiegazioni circa il significato pratico dei cicli di compressione e distrazione che tu hai applicato in tempi diversi sul focolaio di frattura.Grazie
Gianluca Nocco

Ciao Gianluca Nocco,
ti ringrazio per il tuo interessamento al caso. In diversi report è riportato che cicli di compressione dei monconi ossei alternati a cicli di distrazione di 1-2 mm. sembrano determinare un'attivazione dell'attività osteoblstica che tornano particolarmente utili in caso di non union normotrofiche o in caso di delayed union. La cosa importante nell'attuare la distrazone è che non sia eccessiva, tale da alterare il ponte cellulare fra i capi di frattura. Va da sè che in caso di non union ipotrofiche la tecnica di compressione e distrazione potrebbe non essere sufficiente come unico trattamento, ma è preferibile associarlo al trapanto di spongiosa e alla rimozione delle estremità scelorotiche dei capi di frattura. Un altro vantaggio della tecnica è la non invasività e la semplicità di esecuzione. Secondo iizarov, inoltre in corso di osteomielite, la compressione sarebbe in grado di attivare la neoangiogenesi. Questo sicuramente torna molto utile nel combattere l'osteomielite, fosse anche solo perchè aumentando la vascolarizzazione locale arrivano meglio, nel sito infetto, cellule che "combattono" i batteri ed i farmaci antimicrobici.
Spero di essere stato esaustivo e di aver risposto in modo soddisfacente alle tue domande.
Ciao e grazie
Paolo