Trattamento frattura inveterata radio-ulna

Segnalamento: Safira, meticcio, femmina sterilizzata, età 19 mesi, peso 4,7 kg.
Anamnesi Remota: all'età di 6 mesi, Safira presenta una frattura, in seguito ad un minimo trauma, a carico di radio-ulna destro. Trattatta con successo, esita un leggero pronato di piede, mediante fasciatura rigida.
Anamnesi prossima: ai primi di Agosto 2008 Safira in seguito ad un minimo trauma (salto da una altezza di 30 cm circa) presenta una frattura radio-ulnare sinistra, metafisaria distale, trasversa, scomposta con dislocazione a latere e cranio-caudale dei monconi.
Il primo trattamento, eseguito da un collega, ha previsto il posizionamento, previo accesso chirurgico alla frattura, di un fissatore IB posizionato sul versante laterale composto da tre fiches, due prossimali e una distale.
Durante i 17 giorni trascorsi fra il posizionamento del fissatore e la presentazione alla mia attenzione Safira non ha mai appoggiato l'arto e ha sviluppato un atteggiamento di flessione costante del carpo.
Alla visita l'arto si presenta caldo, dolente, tumefatto, con estensione del carpo molto ridotta, ma comunque possibile, e minor sensibilità a carico della zona cutanea di pertinenza del n. Radiale.
Inoltre era evidente un recurvato, varo di carpo e pronato di piede.


Fig. 1: Aspetto clinico alla presentazione


Fig. 2: Aspetto radiografico con impianto originale


Fig. 3: Aspetto radiografico dopo rimozione impianto originale

Planning preoperatorio: applicazione di un impianto circolare costituito da due "tamburi" indipendenti. Il primo, prossimale, costituito da un anello 3/4 diam. 60 mm, solidale con un anello intero. Il secondo, distale, costituito da un anello intero connesso mediante barre indipendenti rispetto al primo "tamburo" e dotate di dadi e rondelle emisferiche. Questa costruzione è stata scelta al fine di poter eseguire trazione intraoperatoria e correzione delle deformità angolari. La scelta di una trazione preoperatoria, piuttosto che una trazione transcheletrica, è stata dettata dal sospetto di dover eseguire una trazione di diversi kg. Da qui la paura che si potesse creare una frattura nel punto di inserzione della prima fiches, che era di diametro considerevole e posizionata appena al di sotto del capitello radiale.
Fase intraoperatoria: dopo aver posizionato l'impianto premontato ed eseguita la trazione e raggiunta la distrazione voluta rimaneva il problema che il moncone distale rimaneva posizionato caudalmente al moncone prossimale.

Fig. 4: Fluoroscopia IOP

Al fine di poter mantenere una riduzione a cielo chiuso, per poter traslare in senso caudo craniale il moncone distale, abbiamo attuato la tecnica del filo arcuato montato su due bandierine a doppia presa.

Fig. 5: Aspetto clinico PO


Fig. 6: Aspetto radiografico PO

L'esito dell'esame colturale, eseguito solo per aerobi, ha dato esito positivo per Staphyloccocus sp. Per questo motivo sul sospetto di osteomielite si è deciso di continuare con l'uso di Clindamicina 15 mg/kg BID attivo sia sullo Staphyloccocco e su eventuali anaerobi.
Nei primi 2-3 giorni PO Safira manteneva un atteggiamento di flessione di carpo e tendeva a non appoggiare. Quando Safira provava ad appoggiare ciò avveniva sul dorso della mano. Il test neurologico non mostrava un peggioramento rispetto a quello eseguito in fase preoperatoria. Per questo motivo venivano prescritti degli esercizi di fisioterapia basati sulla flesso estensione di tutte le articolazioni da eseguirsi 3-4 volte die. Inoltre il piede veniva mantenuto in estensione mediante un elastico fissato sulla faccia craniale dell'anello distale.

Fig. 7: Aspetto clinico con l'elastico in posizione
Dopo 12 giorni di fisioterapia e di elestico Safira riacquistava un atteggiamento corretto e andava normalmente in carico. Per questo motivo l'elastico veniva rimosso.


Fig. 8: Aspetto clinico alla rimozione dell'elastico

Durante i primi 50 giorni sulla scorta delle rx sono stati eseguiti due cicli, al 30o ed al 45o giorno, di compressione di 0,8mm ognuno.
Al 60 giorno in considerazione del fatto che il filo arcuato è stato giudicato agire negativamente sul processo di guarigione si è deciso di asportarlo.


Fig. 9: Aspetto radiografico alla rimozione del filo arcuato

Dopo 20 giorni (80o PO) è stato eseguito un controllo radiografico e la frattura è stata considerata quasi completamente consolidata. In considerazione del carattere di Safira e del fatto che il proprietario rifiutava un bendaggio rigido a protezione del sito di frattura, non abbiamo rimosso l'impinto ma abbiamo preferito eseguire la destabilizzazione mediante la rimozione del 1o anello prossimale.

Fig. 10: aspetto radiografico a 80 gg PO

A 93 giorni PO l'impianto veniva rimosso.

Fig. 11: Aspetto clinico pre rimozione


Fig. 12: Radiografie alla rimozione


Fig. 13: Aspetto radiografico dopo rimozione impianto


Fig. 14: Aspetto clinico dopo rimozione impianto

A distanza di 90 giorni dalla rimozione dell'impianto i proprietari, contattati telefonicamente, riportano che Safira utilizza correttamente l'arto, mentre ci sono stati 2 episodi di zoppia a carico dall'arto destro. Durante questi giorni Safira ha appoggiato quasi esclusivamente sull'arto operato senza dare manifestazione di sofferenza.

Ciao Paolo. Davvero complimenti per il caso molto bello e significativo. Io credo che questo possa rappresentare un esempio. Questo perchè dimostra una cultura ortopedica estesa (tecnica del filo arcuato, elastico per l'estensione) che, dovendo gestire problemi specifici, fa la differenza fra un caso andato bene e uno andato male. Questo per dire che esiste una sola ortopedia, le tecniche sono accessori, che possiamo usare meglio o peggio.
Gian Luca