Riduzione IOP, tratt. deviazione residua in fratt.di tibia

Segnalamento e anamnesi:
Tea, Labrador Retrivier, 4 mesi, femmina di 16 kg di pv
Investita da auto, presenta una frattura comminuta diafisaria di tibia sx
Condizioni generali ottime, nessuna frattura a carico di altri raggi ossei.

Seduta Chirurgica:
Soggetto posizionato in decubito dorsale, con arto colpito portato al di fuori del bordo del tavolo chirurgico per poter eseguire la riduzione ed il posizionamento dell'impianto a "cielo chiuso", in fluoroscopia.
Descrizione impianto:

1. Componente circolare: anello 85 mm (color oro), 2 fili di K, 1/2 punta, diametro 1,5 mm posti in carico con 50 Kg. Una fiches 2 mm fissata su bandierina doppia presa posizionata con direzione cranio-mediale, caudo laterale, disto-prossimale.
   
2. Componente lineare: binario 2 asole con dadi e rondelle emisferiche M8.
   
3. Struttura a "vela" di stabilizzazione
   

La componente lineare era così utilizzata:

• Asola prossimale 3 fiches da 3mm, fissate con 3 morsetti fissafili-fissafiches, con presa sul moncone prossimale.
  
• Asola distale 1 fiches da 3 mm, con presa sul moncone distale.
  
• Porzione comminuta completamente by-passata
  

Aspetto radiografico della frattura


In sede intraoperatoria abbiamo avuto difficoltà nella riduzione della frattura. Per questo motivo abbiamo deciso di applicare un anello 3/4 prossimale fissato temporaneamente con 1 solo filo di K e collegato mediante barre filettate all'anello distale. Agendo sui dadi delle barre filettate abbiamo potuto distrarre i capi ossei e ridurre la frattura.


Una volta ridotta e allineata la frattura abbiamo posizionato due fiches sul moncone prossimale e rimosso l'anello prossimale



Successivamente sono stati fissati gli elementi aggiuntivi sino a completo assemblaggio dell'impianto

Aspetto radiografico PO


Aspetto clinico PO



Dalle Rx Po sembra presente un supinato residuo di piede e una traslazione della componente prossimale. Da un punto di vista clinico la stessa situazione non sembrava essere presente. Per questo motivo si è deciso di rivalutare clinicamente il soggetto dopo 48 ore dalla chirurgia.
Tea ha iniziato ad appoggiare sull'arto operato sin dalla sera stessa dell'intervento. Al controllo appariva evidente un'alterazione del passo con piede supinato e abduzione della gamba che non poteva essere correlata alla sola presenza dell'impianto.

Aspetto Rx al controllo a 48 ore


In considerazione dell'aspetto clinico e radiografico abbiamo deciso di eseguire una correzzione PO.
Mediante una intrarotazione dell'anello e obliquando maggiormente la barra è stato possibile correggere, a cielo chiuso e senza cambiare nessun punto di presa, la deformità residua. Inoltre, è stato possibile mantenere inalterata la posizione della fiches dell'asola distale, mediante l'utilizzo di una bandierina a doppia presa, che adeguatamente spessorata, veniva posta a "sbalzo" rispetto alla barra.

Aspetto radiografico post correzzione


Aspetto clinico


Aumento dello spazio fra morsetto e componente lineare e aspetto della fiches posta "a sbalzo"


Miglioramento dell'asse della tibia


Al primo controllo radiografico, eseguito a 15 gg da primo intervento, era già evidente un buon callo.

Al controllo eseguito a 30 gg, appare un callo pressochè completo.


In considerazione del carattere particolarmente esuberante di Tea si è deciso di eseguire la destabilizzazione dell'impianto, attuata mediante la rimozione della seconda fiches prossimale e quella posta sul moncone distale (asola distale).

A 38 giorni Po è stato eseguita la rx di controllo e la successiva rimozione dell'impianto


Aspetto clinico pre rimozione


Aspetto radiografico alla rimozione


Aspetto clinico alla rimozione


Il fissatore è stato rimosso dopo 38 giorni dal suo impianto, permettendo la correzzione delle deformità residue senza la necessità di cambiare i punti di presa sull'osso, dimostrando di fatto di "perdonare" errate valutazioni eseguite con il primo intervento e di poterle correggere senza la necessità di reintervenire chirurgicamente modificando la struttura e la conformazione dell'impianto originale.

Ciao Paolo.
Bel caso, ben documentato, complimenti. Credo che l'aspetto più importante di questo caso sia rappresentato dal fatto che dimostri come sia possibile non accontentarsi di un risultato mediocre, con deformità residue dell'arto, ma si possa cercare di ottenere un risultato ottimale. Questo ovviamente richiede un minimo di esperienza nella gestione del fissatore, ma con un minimo di applicazione si può ottenere. Come dimostrato dal nostro lavoro pubblicato sul JSAP nel 2007, questa possibilità cambia sostanzialmente la percentuale di risultati positivi se si confrontano i risultati valutati nell'immediato postoperatorio e a fine trattamento, migliorandoli significativamente.
A presto
Gian Luca

Ciao Paolo,
complimenti per il risultato e la gestione di questo caso, che a mio avviso sottolinea quanto siano importanti tutte quelle soluzioni che ti permettono di ridurre e stabilizzare una frattura in maniera quanto più "biologica" possibile, arrivando a guarigione nel più breve tempo possibile e con meno complicanze possibili.
Vorrei sapere come mai nel momento in cui hai applicato l'anello prossimale al fine di esercitare la distrazione, non hai mantenuto una configurazione ibrida a due anelli, visto che "il grosso era fatto", e visto che in caso di possibili modifiche post op. la presenza di due anelli ti poteva conferire una maggiore plasticità dell'impianto.
Ciao
Luca nocco

Ciao Gian Luca e Buon Anno
ti ringrazio per i complimenti.
La stessa domanda che mi stai facendo me la sono posta in sede IOP. La decisione di togliere l'anello prossimale è stata presa sulla base di alcune considerazioni:

1. volevo fare un ibrido (1 anello e un binario) e non un fissatore ad elementi circolari
   
2. il paziente era giovane e caratterialmente molto esuberante. Per questo motivi da una parte non volevo un impianto eccessivamente ingombrante e dall'altra, considerando l'età e sperando in tempi di guarigioni "rapidi", non ho ritenuto necessario porre un fissatore così "forte e rigido" come un circolare
   
3. una volta raggiunta la distrazione e la riduzione, come puoi vedere dalla foto IOP, la presenza dell'anello mi limitava lo spazio sulla barra, al puno tale che sarebbe stato possibile metter solo 2 fiches sul moncone prossimale. Per questo motivo o facevo un ibrido "classico" e toglievo l'anello o lasciavo l'anello e allora diventava inutile la barra e avrei costruito un circolare
   
4. al di là del fatto che in IOP non avevo valutato esattamente la necessità di correzzione PO, l'impianto ibrido non si discosta molto come plasticità e possibilità di correzione rispetto ad un circolare costituito da due anelli collegati fra loro con rondelle e dadi emisferici. La correzzione del supinato/pronato è il medesimo con i due impianti e mancando le cerniere le possibili correzioni con i dadi e rondelle emisferici, per quanto riguarda varo/valgo e re/procurvato, sono molto simili fra i due impianti.
   
5. A mio avviso la scelta di un circolare sarebbe stata consigliabile, rispetto ad un ibrido, per far fronte ad una frattura inveterata o per una correzzione di deviazione residua o per osteomielite. Di fronte a questa frattura, fresca, non complicata in un soggetto giovane ho ritetuto migliore continuare il linea con il piano A ossia con il fissatore ibrido
   

Ciao Paolo